Cotação de Seguros de Automóvel

Dados do veículo

Fabricante(Ex: FIAT):

Marca (Ex: PALIO):

Modelo (Ex:FIRE ELX):

Potência do motor(Ex:1.0 8V):

Número de Portas:
2 Portas3 Portas4 Portas5 Portas

Opcionais:

Dir. HidráulicaDir. ElétricaAr Cond.Vidro/Trava ElétricaAir BagB. Couro

Financiado:
NãoSim

Placa:(Ex: XXX-1234)

Estado:

Combustível:

Chassi:

Ano de Fabricação:

Cor do veículo:

Renavam Nº:

Ano do Modelo:

Câmbio:

Proteção Antifurto do Veículo:
Não PossuiAlarmeRastreadorBloqueadorBlindado

Modelo do Antifurto(Ex. Positron):

Valor da blindagem(Ex. R$ 30.000,00):

Coberturas

Cobertura:
Total (Colisão, incêndio e roubo)Parcial (Incêndio e roubo)Exclusiva RCFV (Terceiros)

Dano Material R$:(Ex. R$ 50.000,00)

Danos Pessoais R$:(Ex. R$ 50.000,00)

Proteção Vidros:
VidrosRetrovisoresLanternas/FaróisNão deseja contratar

Carro Reserva:
Básico 07 dias15 dias30 diasNão deseja contratar

Tipo de Cotação

Seguro:
NovoRenovação

Preencha apenas se for renovação:
Seguradora atual:

Final Vigência Atual(dd/mm/aaaa):

Houve Sinistro?
SimNão

Classe de Bônus:

Código de Identificação do Bônus(C.I.):

Segurado já foi vítima de furto ou roubo?
Não1x2x3x ou mais

Dados do Segurado:

Seu nome completo (obrigatório)

Profissão:

Seu e-mail (obrigatório)

CEP:

CPF ou CNPJ:

Cidade:

UF:

Telefone:

Celular:

Data Nascimento: (dd/mm/aaaa)

Estado Civil:

Sexo:

Tem Filhos?
Não12Mais de 2

O Principal Motorista será:

Dados do Principal Motorista:

Seu nome completo (obrigatório)

Profissão:

Estado Civil:

Data Nascimento: (dd/mm/aaaa)

CPF:

Uso, guarda e pernoite

CEP Pernoite(00000-000):

Garagem na residência:
SimNão

Garagem no trabalho:
SimNãoNão utiliza como meio de transporte ao trabalho

Garagem na Faculdade/Curso:
SimNãoNão utiliza como meio de transporte a Fac./Colég.

Pessoas entre 18 e 25 anos dirigem o veículo:
SimNão

Tipo de Residência:

Uso do veículo:

KM Média Mensal:
Até 500501 à 1499+ de 1500

Informações Opcionais para descontos:

Nº CNH do Principal Motorista:

Quantos veículos existem na residência?

Correntista do banco:
Não desejo informarBradescoBanco do BrasilSicrediBanrisulItaú PersonalitêOutro

Agente/Indicador: