Cotação seguro de vida para diabéticos

DADOS CLÍNICO-MÉDICOS:

Encontra-se em atividade profissional?

Se não, por qual motivo?

Há quanto tempo tem o diagnóstico de diabetes?

Faz uso de medicamentos?

Quais?

Seus pais apresentam o diagnóstico de diabetes?

Foi ou é portador de déficit visual?

Quantos graus de correção?

Realizou exame de fundo de olho?

Se sim, informe a data da última consulta e resultados.

Tem dor nos membros inferiores ou dificuldade para andar?

Se sim, qual o diagnóstico?

Teve alguma úlcera de pele ou amputação de dedos ou membros?

Se sim, informar.

Teve indicação de diálise ou de algum transplante de órgãos?

Se sim, informar.

Realiza atividades físicas?

Com que frequencia semanal?

Exceto diabetes, é ou foi portador de outras doenças que obrigue a consultas e exames?

Esclareça o diagnóstico.

Já foi submetido a tratamento clínico ou cirúrgico (inclusive punção ou biópsia) em regime de internação hospitalar?< br />

Se sim, informar período, hospital e tratamento realizado.

Está em fase de realização de exames para esclarecimento de alguma doença ou realização de cirurgia?

Se sim, esclarecer.

É portador ou já realizou exames de Hipertensão Arterial?

Se sim, informe data e o valor da última medição.

Realizou exames para diagnóstico ou é portador de doenças do coração (Angina, Arrítmia, Infarto do Miocárdio, Músculo Cardíaco)?

Se sim, informar.

Tem ou teve diagnosticada alguma dessas doenças?

Se sim, informar.

É ou foi portador de algum tipo de tumor (Neoplasia) de caráter benigno ou maligno?

Se sim, informar.

É ou foi portador de doenças do Aparelho Digestivo, Bexiga, Rins, Próstata ou Doença Renal?

Se sim, informar.

É ou foi portador de doenças sexualmente transmissíveis ou doença imunológica (SIDA/AIDS)?

Se sim, informar

É ou foi portador de doenças pulmonares crônicas?

Se sim, informar quais.

É ou foi tabagista?

Se sim, informar há quanto tempo

É ou foi portador de doenças reumatológicas, ósseas ou doenças articulares degenerativas de coluna e de nervos periféricos?

Se sim, informar.

Já foi submetido a tratamento com quimioterapia, radioterapia ou de reabilitação de dependência química de álcool ou drogas?

Se sim, informar.

Já realizou exames ou procedimentos de cateterismo cardíaco, angioplastia, estudo de circulação cerebral ou das carótidas?

Se sim, informar.

Com que freqüência realiza exames laboratoriais para controle do diabetes?

Após o diagnóstico do diabetes, quantas vezes tratou-se em caráter de urgência por descompensação da doença?

Qual a data da última ocorrência e resultados?

Realizou exame laboratorial para avaliação de função renal?

Se sim, informe qual a data e resultado do último exame.

DADOS PESSOAIS

Seu nome completo (obrigatório)

Data Nascimento: (dd/mm/aaaa)

CPF nº:

Peso e Altura (ex: 70Kg e 1,70m):

É fumante?

Profissão:

Seu e-mail (obrigatório)

CEP:

Endereço:

Bairro:

Cidade:

UF:

Telefone: (ex: DDD-1234-1234)

Celular: (ex: DDD-9 1234-1234)

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